Žádost o službu

1 · Údaje klienta

2 · Dotazník

3 · Odesláno

Údaje klienta

Pole označená * jsou povinná. Údaje slouží k založení žádosti o službu u poskytovatele.

Jméno klienta *

Příjmení klienta *

E-mail *

Bydliště / Poskytnutí služby *Adresa, kde má být služba poskytována, pokud není jiná (níže). Napište několik prvních znaků a vyberte z nabídky, nebo adresu dopište ručně.

Adresa poskytnutí služby je odlišná od trvalého bydliště

Telefon (nepovinné)

Datum narození *Napište den, měsíc a rok, např. 15.3.1945

Pohlaví

Vztah ke klientovi *

Rodné číslo nebo číslo pojištěnce (nepovinné)Zadávejte bez lomítka.

Poznámka (nepovinné)

Přílohy (nepovinné – lékařské a propouštěcí zprávy, doporučení, fotografie dokumentů; PDF, Word, obrázky, nejvýše 10 souborů po 10 MB)

Zatím bez příloh.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů *
Uděluji poskytovateli poskytovatel (správci osobních údajů) výslovný souhlas se zpracováním osobních údajů uvedených v této žádosti a v přiložených dokumentech – včetně údajů o zdravotním stavu (zvláštní kategorie osobních údajů) – pro účel posouzení a vyřízení žádosti o službu, sjednání a poskytování péče a související komunikaci. Pokud žádost podávám za jinou osobu (klienta), prohlašuji, že jsem oprávněn/a za ni souhlas udělit.Zpracování probíhá podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR), čl. 6 odst. 1 písm. a) a čl. 9 odst. 2 písm. a), a zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů. Údaje budou uchovány po dobu vyřizování žádosti a poskytování služby a dále po dobu stanovenou právními předpisy. Souhlas je dobrovolný a lze jej kdykoli odvolat u poskytovatele; odvolání nemá vliv na zákonnost zpracování před odvoláním. Máte právo na přístup k údajům, jejich opravu, výmaz, omezení zpracování, přenositelnost a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů.

Žádost zpracovává poskytovatel v systému PéčeDoma. Odesláním souhlasíte se zpracováním údajů pro vyřízení žádosti.